Formulaire de Nomination

Date limite de candidature : 15 septembre 2007

Toute personne intéressée peut poser sa candidature ou celle de son organisation, ou encore proposer celle d’un tiers qu’elle considère digne de recevoir le prix. Toute candidature doit être appuyée par trois personnes indépendantes et inclure un résumé de moins de 300 mots présentant des exemples concrets des réalisations du candidat. Il n’est pas indispensable que les parrains appartiennent à la même région que le candidat.

Les champs suivis d'une * sont obligatoires

Nom du candidat*
Nationalité*
Date de naissance
Date de fondation
Adresse
Téléphone
Courriel*
Cochez le bouton approprié :	mâle femelle Organisation
Qui présente cette candidature?
Nom (Prénom, Nom de famille)*
Adresse
Téléphone
Fax
Courriel*
Date

Réalisations du candidat*
Veuillez expliquer en moins de 300 mots pourquoi cette candidature devrait être considérée pour le Prix Champions de la Terre

Coupures de presse, témoignages et photographies peuvent venir appuyer la candidature. Veuillez ne pas envoyer de livres, vidéos, etc. Les candidats présélectionnés seront contactés pour obtenir de plus amples informations. Champions de la Terre Division de la Communication et de l'Information Programme des Nations Unies pour l'environnement (PNUE) P.O. Box 30552, Nairobi 00100, Kenya

Parrain n°1
Nom (Prénom, Nom de famille)*
Adresse
Téléphone
Fax
Courriel*
Profession:
Date:

Parrain n° 2
Nom (Prénom, Nom de famille)
Adresse
Téléphone
Fax
Courriel
Profession:
Date:

Parrain n°3
Nom (Prénom, Nom de famille)
Adresse
Téléphone
Fax
Courriel
Profession:
Date:

Partenaires: