Formulaire de nomination

Date limite des nominations: 30 Septembre 2009
N.B. IL EST DÉFENDU DE S'AUTO NOMINER
Les champs précédés d'une * sont obligatoires.

Nom complet du nominé
*Nom complet du nominé
(individu ou organisation)
Genre
Date de naissance : (date/mois/année)
Lieu de naissance
Profession:
Institution
Adresse postale:
Code postal
Pays
Téléphone:
Téléphone cellulaire:
*Courriel
Site Personel
Nationalité
*Condensé des réalisations environnementales (maximum 500 mots)
L'évaluation des nominations sera faite à partir des condensés. Toutes les personnes qui proposent un candidat retenu au premier tour seront contactés et priés de fournir des informations supplémentaires sur les accomplissements du candidat ainsi que des informations de base telles que le CV, d'autres références et des détails sur le matériel publié et les prix obtenus etc.
   
DETAILS SUR LA PERSONNE QUI PROPOSE UN CANDIDAT 1.
Nom complet*  
Adresse:  
Téléphone:  
Fax:  
Courriel*:  
Occupation:
Date: (date/mois/année)
 
DETAILS SUR LA PERSONNE QUI PROPOSE UN CANDIDAT 2.
Nom complet  
Adresse:  
Téléphone::  
Fax:  
Courriell:  
Occupation:  
Date: (date/mois/année)
 
DETAILS SUR LA PERSONNE QUI PROPOSE UN CANDIDAT 3.
Nom complet  
Adresse:  
Téléphone:  
Fax:  
Courriel:  
Occupation:  
Date: (date/mois/année)
 
DETAIL DE LA PERSONNE QUI PROPOSE UN CANDIDAT
*Nom
*Prénom
Profession
Organisation
Adresse
Code postal
Pays
*Courriel
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